SVP imprimez ce formulaire ou téléchargez-le en PDF ou en Microsoft Word et acheminez le formulaire complété à l’adresse suivante : (voir ci-dessous pour les modalités de paiement)

Par la poste :	Société de soutien à l’enfance et à la famille des Premières Nations Suite 302 - 251 rue Bank Ottawa ON K2P 1X3
Par télécopieur :	(613) 230-3080
Par courriel :	info@fncfcs.com

Oui, je souhaite adhérer à la Société de soutien à l’enfance et à la famille des Premières Nations en tant que membre de l’une des catégories suivantes :

	Membre aîné (5$)
	Membre individuel (75$)
	Membre étudiant avec carte d’identité (25$)
	Membre petite agence de SEFPN: 1 - 50 employés (350$)
	Membre grande agence de SEFPN: 50+ employée (600$)
	Membre associé petite organisation: organisations de 1 - 50 employés (350$)
	Membre associé grande organisation: organisations avec 50+ employés (600$)

Nom :
Prénom :
Titre :
Employeur :
Programme/Année d’étude :
Établissement scolaire :
Adresse postale :
Ville :		Province :
Code postal :		Courriel :
Téléphone :		Télécopieur :

Modalités de paiement :

Libellez votre chèque ou mandat-poste en dollars canadiens à la Société de soutien à l’enfance et à la famille des Premières Nations du Canada Inc. et veuillez y annexer ce formulaire d’adhésion. Veuillez poster le tout à l’adresse suivante :

Société de soutien à l’enfance et à la famille des Premières Nations du Canada Inc
c/o 302 - 251 rue Bank • Ottawa, Ontario, K2P 1X3 • Tél: (613)230-5885